Formulaire de demande

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Données personnelles

Genre*

Femme

Homme

Nom de famille*

Prénom*

Date de naissance*

Rue et numéro*

Code postal*

Localité*

E-mail*

Numéro de téléphone*

Domicile officiel

Commune de domicile actuelle*

Je suis domicilié-e dans le Val-de-Travers depuis plus d'un an*

Oui

Non

Formation suivie actuellement

Institution délivrant la formation*

Nom de l'institution (p.ex. Université de Neuchâtel, HES-SO, EPFL,...)*

Adresse de l'institution*

Département/faculté/institut*

Cursus actuellement suivi (p.ex. Bachelor en lettres, Master en physique, etc.)*

Quand avez-vous commencé cette formation? *

La formation suivie est-elle une formation à plein temps, sur l'entier de l'année académique?

Oui

Non

Si vous avez répondu Non à la précédente question, merci de détailler votre réponse.

Cette formation est-elle la première formation du secteur tertiaire académique que vous suivez?*

Oui

Non

Si vous avez répondu Non à la précédente question, quelle(s) autre(s) formation(s) avez-vous suivies précédemment et quel(s) titre(s) avez-vous obtenu(s)? En cas d'interruption ou d'échec d'une formation précédemment suivie, merci de préciser les motifs.

Documents à joindre

Scan ou photographie lisible de votre pièce d'identité*

Si votre pièce d'identité est une carte d'identité, scan ou photographie lisible du verso

Si la pièce est une carte d'identité, scan ou photographie lisible du verso

Scan ou photographie lisible d'une attestation d'étude du semestre en cours*

Coordonnées bancaires

IBAN*

Titulaire du compte*

Code postal et lieu du titulaire du compte*

Confirmation de la demande

Par la transmission de votre demande:

1. Vous attestez avoir répondu de manière exacte et complète.

2. Vous acceptez que les données communiquées par le présent formulaire soient traitées par la fondation et conservées pour une durée maximale de 15 ans à des fins de gestion, de suivi des dossiers et de statistiques.

3. Vous confirmez avoir conscience que la fondation pourrait être amenée à communiquer certaines données aux autorités et institutions publiques qui pourraient se prévaloir d’un juste motif.

Code de confirmation